開院前のクリニック様専用アスクルカタログお申込みフォーム

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『開院前で電話開通も未だ。建設工事中でカタログも受け取れない!でも、クリニックの家具・備品や消耗品の準備をしていたい!カタログは自宅に送って欲しい』

【通常】アスクルのカタログ請求(登録)には、クリニック様の開通済電話・FAX番号必須です。カタログ発送もクリニック様住所へのみしかお届けできません。


【STEP1】ご登録:医院様情報のご入力

医院名 必須
郵便番号
医院住所 必須
※番地詳細必須。開業地が未決の場合は受付不可
ビル名等
医院電話番号 推奨
未開通OK★開通前でも医院電話番号決定済みの場合は必ずご入力ください
※ご入力が無い場合【STEP2】ご入力の開設準備室固定電話番号にて暫定電話登録となります。
医院FAX番号
開院日 必須

【STEP2】カタログ送付先:開設準備室(院長様ご自宅)ご入力

担当者氏名 必須
郵便番号
住所 必須
マンション名
固定電話番号 必須
※【STEP1】医院電話番号未入力の場合、こちらの固定電話番号(必須)で暫定電話登録です。
 (→後日医院電話番号決定後、電話番号変更します)
※医院様電話番号入力有の場合のみ携帯番号の入力も可です。
FAX番号
E-mail 必須
携帯番号 必須
備考


*ご入力内容はSSL暗号化にて保護されています

当サイトは、 お客様の個人情報について、お客様の承諾がない限り第三者に開示、提供を一切行いません。ご提供いただいた個人情報を取り扱うにあたり管理責任者を置いて、適切な管理を行っております。
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